Il ferro che non entraFERRITINA

Lo schema che ti hanno dato

Ti senti a terra anche dopo aver dormito, perdi capelli, le scale ti tolgono il fiato. Fai le analisi e l'emoglobina è a posto, quindi non hai un'anemia. Poi qualcuno guarda la ferritina ed è a 15. Ti prescrivono il ferro, di solito solfato ferroso, una compressa al giorno per tre mesi. A volte ti dicono anche di dividerla in due, mattina e sera, per assorbirla meglio.

Dopo qualche giorno arrivano gonfiore, crampi, stitichezza, nausea. Allora lo sposti a dopo pranzo per tollerarlo, e intanto il cibo te ne fa assorbire ancora meno. Qualche giorno lo salti perché non ce la fai. Al controllo la ferritina si è mossa di poco e ti dicono di continuare.

Il problema non sei tu. Lo schema ha due difetti. Il primo è la forma, perché il solfato è il ferro più irritante che esista. Il secondo è il calendario, perché prenderlo ogni giorno attiva una difesa del fegato che ti fa assorbire meno la dose del giorno dopo. Ed è proprio questo secondo punto quello di cui non ti parla nessuno.

La ferritina è il tuo magazzino

Il ferro nel corpo sta in due posti. Una parte gira nel sangue, attaccata alla transferrina (la proteina che lo trasporta), e serve al lavoro di adesso. Un'altra parte è messa da parte dentro la ferritina, soprattutto nel fegato. Quella è la scorta da cui il corpo pesca per fare globuli rossi, per far lavorare i mitocondri, la tiroide, e per produrre dopamina e serotonina.

Ecco perché si sta male molto prima che compaia l'anemia. L'emoglobina è l'ultima a calare, perché il corpo la protegge svuotando prima il magazzino. Il laboratorio spesso mette come limite 15 o 20, ma sotto 30 le scorte sono praticamente vuote, e sotto 50 tantissime persone hanno già sintomi. Dentro i limiti non vuol dire pieno.

E c'è una cosa da sapere quando leggi le analisi. La ferritina sale anche con l'infiammazione, quindi una ferritina che sembra normale con una PCR alta (l'indice di infiammazione) può nascondere una carenza vera. Va sempre guardata insieme agli altri valori.

Epcidina e ferroportina, cioè chi decide quanto ferro entra

Il ferro che mangi o che prendi come integratore entra nelle cellule dell'intestino (gli enterociti) attraverso un trasportatore che si chiama DMT1. Però entrare nella cellula non basta. Per arrivare nel sangue deve uscire dall'altra parte, e lo fa attraverso un canale che si chiama ferroportina. È l'unica porta d'uscita che il ferro ha, sia dall'intestino sia dalle cellule che riciclano il ferro dei globuli rossi vecchi.

Poi c'è l'epcidina (un ormone prodotto dal fegato che regola quanto ferro entra nel corpo). Lei si attacca alla ferroportina e la fa sparire dalla superficie della cellula. Così il ferro resta chiuso dentro l'enterocita, e quando quella cellula muore e si stacca, dopo pochi giorni, il ferro se ne va con le feci. È un sistema di sicurezza, perché il corpo non ha un modo efficace per buttare fuori il ferro in eccesso, quindi lo controlla all'ingresso.

Il fegato alza l'epcidina in tre casi. Quando le scorte sono piene, per non accumulare. Quando c'è infiammazione, soprattutto attraverso l'IL-6 (un messaggero dell'infiammazione), per togliere ferro ai microbi. E quando arriva una dose di ferro, cioè ogni volta che prendi l'integratore.

Ed è il terzo caso che rovina lo schema di tutti i giorni.

Cosa succede se lo prendi tutti i giorni

Dopo una dose di ferro l'epcidina sale e resta alta per circa 24 ore. Quindi la compressa del giorno dopo arriva con la porta ancora mezza chiusa, e buona parte di quel ferro resta bloccata nell'intestino. Se lo fai ogni giorno, l'assorbimento non torna mai al massimo. E se dividi la dose in due nella stessa giornata va anche peggio, perché la seconda compressa arriva proprio quando l'epcidina è più alta.

I numeri sono chiari. In uno studio svizzero su donne con ferritina sotto 25, due gruppi hanno preso lo stesso numero di compresse. Chi le ha prese ogni giorno ha assorbito in tutto 131 mg di ferro, chi le ha distribuite a giorni alterni 175 mg. Stesse compresse, un terzo di ferro in più. In persone già anemiche, a dosi più alte, l'assorbimento a giorni alterni è stato più alto del 40-50%. E dividere la dose in due non ha dato nessun vantaggio rispetto alla dose unica.

In più, l'intestino riceve il ferro un giorno sì e uno no, e ha il tempo di riprendersi tra una dose e l'altra. Ed è molto più facile andare avanti.

Se in casa hai già il solfato ferroso, anche solo passare ai giorni alterni e alla dose unica al mattino ti cambia le cose.

Perché il solfato ferroso è la scelta peggiore

Il solfato ferroso è il più prescritto perché costa poco e ha tanto ferro per compressa. Il problema è come si comporta. Quando si scioglie libera ferro libero, non legato a niente. Il ferro libero è reattivo, crea radicali sulla mucosa (le pareti di stomaco e intestino) e la irrita. Da lì arrivano i disturbi che conosci, che riguardano fino al 25-40% delle persone che lo prendono.

Ma c'è anche un effetto che non vedi. Quell'irritazione infiamma la mucosa, l'infiammazione alza l'IL-6, e l'IL-6 spinge il fegato a produrre più epcidina. In pratica il solfato accende proprio il meccanismo che gli impedisce di entrare.

E il ferro che non entra non sparisce. Scende fino al colon, dove fa da cibo ai batteri che di ferro vanno ghiotti, che spesso non sono quelli buoni. Più ferro non assorbito vuol dire più squilibrio nella flora e più infiammazione nell'intestino.

Le forme che funzionano

Le forme da preferire sono due, e hanno in comune una cosa. Non lasciano ferro libero a contatto con la mucosa.

Ferro bisglicinato. Il ferro è legato a due molecole di glicina (un aminoacido), come dentro una piccola gabbia. Attraversa stomaco e intestino protetto, irrita molto meno e si assorbe bene anche a dosi più basse del solfato. Nella maggior parte dei casi si parte da qui.

Ferro sucrosomiale. Il ferro è avvolto in uno strato di fosfolipidi (grassi simili a quelli delle membrane delle cellule) e passa in parte per vie diverse dal DMT1, toccando pochissimo la mucosa. È la scelta se hai l'intestino infiammato o molto reattivo, o se non hai tollerato nient'altro.

Se hai il COMT lento o l'NMDA sensibile, sappi che il bisglicinato porta glicina, ma in quantità molto più piccole rispetto al magnesio bisglicinato, e di solito non dà problemi. Se però sei tra chi reagisce anche a quel poco, il sucrosomiale risolve.

La lattoferrina

La lattoferrina è una proteina che lega il ferro, della stessa famiglia della transferrina. Il tuo corpo la produce già. La trovi nel latte materno, nella saliva, nelle lacrime, nel muco dell'intestino e nei globuli bianchi. Quella che si usa come integratore viene dal latte bovino. Non è una fonte di ferro, ne contiene pochissimo. Quello che conta è come lavora sul sistema che regola il ferro, e lavora su tre fronti.

Abbassa l'epcidina. Il solfato alza IL-6 ed epcidina, la lattoferrina le abbassa. Così la ferroportina resta aperta e il ferro, sia quello del cibo sia quello dell'integratore, riesce a passare nel sangue. Negli studi in cui è stata messa a confronto con il solfato migliora ferritina, ferro nel sangue ed emoglobina allo stesso modo o anche di più, con molti meno effetti collaterali.

Calma l'intestino e riduce il malassorbimento. Un intestino infiammato assorbe male, e tiene alta l'epcidina attraverso l'IL-6. La lattoferrina ha un effetto antinfiammatorio sulla parete intestinale, aiuta a tenere chiuse le giunzioni tra le cellule (i punti che, quando si allentano, fanno passare quello che non dovrebbe) e si lega al ferro libero, togliendolo ai batteri che se ne nutrono. Lavora quindi insieme su infiammazione, epcidina e assorbimento.

Combatte l'Helicobacter pylori. È uno dei motivi più sottovalutati per cui la ferritina non sale nonostante il ferro. L'Helicobacter (un batterio che vive nello stomaco) riduce l'acidità che serve a rendere il ferro assorbibile, e ha dei recettori con cui ruba il ferro per sé, compreso quello della lattoferrina umana. La lattoferrina bovina ha un'azione antibatterica diretta contro di lui. Aggiunta alla terapia per eliminarlo ne aumenta la riuscita e riduce gli effetti collaterali degli antibiotici. Da sola non lo elimina, però è un aiuto concreto.

Va presa al mattino a stomaco vuoto, quando l'epcidina è più bassa e il cibo non ne riduce l'effetto.

Lisina, B2 e B6

Il ferro non lavora da solo. Per entrare, per restare nel magazzino e per diventare emoglobina servono altre molecole, e se mancano la ferritina resta bassa anche se fai tutto il resto bene.

Lisina. È un aminoacido essenziale, cioè che il corpo non sa produrre e deve arrivare dal cibo. Forma con il ferro dei complessi solubili che lo aiutano ad attraversare la parete dell'intestino, e serve anche a produrre carnitina, che fa funzionare il metabolismo energetico dei tessuti che consumano più ferro. Il dato più interessante viene da donne con caduta di capelli e ferritina bassa che non rispondevano al solo ferro. Aggiungendo la lisina, la ferritina ha ripreso a salire. È la mossa da considerare proprio quando il ferro sembra non funzionare. E la lisina è scarsa nei cereali e in chi mangia poche proteine animali, che è proprio il profilo in cui questo problema torna più spesso.

Riboflavina (B2). È la vitamina che il ferro se lo tiene. Quando manca, la parete del tenue rinnova le sue cellule più in fretta del normale, e siccome le cellule dell'intestino trattengono una parte del ferro appena assorbito, ogni cellula che si stacca prima del tempo se lo porta via con sé. In più, per passare nel sangue, il ferro chiuso nella ferritina della cellula intestinale va liberato, e questo passaggio dipende dalle forme attive della B2 (FAD e FMN). Senza B2 quindi ne entra di meno e ne perdi di più con le feci. Correggerla fa salire la ferritina non perché aggiunge ferro, ma perché smetti di perderlo. La carenza è più comune di quanto si pensi, soprattutto se bevi poco latte e mangi pochi latticini, che ne sono la fonte principale. E per sistemarla non servono dosi enormi.

Piridossina (B6), che si attiva grazie alla B2. La B6 diventa attiva come P5P (piridossal-5-fosfato), e l'enzima che la trasforma lavora con la FMN, cioè con la B2. Il P5P serve all'ALA-sintasi, il primo enzima che costruisce l'eme (la parte dell'emoglobina che contiene il ferro e trasporta l'ossigeno). Quindi la B2 riempie il magazzino, la B6 usa quel ferro per fare emoglobina. Se manca la B6 il ferro non viene usato e resta lì: per questo una ferritina alta con un'emoglobina bassa è uno dei segnali da guardare. Conviene prendere la B6 direttamente come P5P, che è già attiva e funziona anche mentre stai ancora sistemando la B2.

Se la ferritina non si muove

Se dopo tre mesi fatti bene la ferritina è ancora ferma, il problema non è più il ferro che prendi. C'è una porta chiusa più a monte, oppure una perdita che continua. I motivi più frequenti sono questi.

• Helicobacter pylori. Si controlla con il breath test o con la ricerca nelle feci. È la prima cosa da escludere quando il ferro non funziona.
• Celiachia o altre infiammazioni del primo tratto dell'intestino, che è proprio il punto in cui il ferro viene assorbito.
• Ciclo abbondante, che può far perdere più ferro di quanto qualsiasi integratore riesca a rimettere.
• Gastroprotettori come l'omeprazolo, che tolgono l'acidità che serve a sciogliere il ferro.
• Infiammazione cronica di qualsiasi origine, che tiene l'epcidina alta.
• Carenza di lisina o di B2, che fanno entrare meno ferro e perderne di più dall'intestino.

La ferritina bassa è un segnale, non una diagnosi. Riempire il magazzino serve, ma se non capisci perché si svuota prima o poi ricomincia da capo.

E adesso

I dati sull'epcidina sono usciti nel 2017, eppure lo schema di tutti i giorni, magari diviso in due, è ancora quello che ti danno quasi sempre. Non è cattiva volontà. Le indicazioni cliniche si aggiornano con anni di ritardo rispetto alla ricerca, e un cambiamento che non porta con sé un farmaco nuovo non ha nessuno che lo spinga. Così si continua a prendere il ferro nel modo meno efficace.

Dietro una ferritina che non sale c'è quasi sempre un motivo preciso. Un intestino infiammato, un Helicobacter, un ciclo che svuota le scorte più in fretta di quanto si riempiano, un cofattore che manca, una tiroide che rallenta. Capire qual è il tuo è il lavoro che facciamo con chi si affida a noi.

Contenuto informativo ed educativo: non sostituisce il parere di un medico.